Сауранбаев Еркинтай Аштаевич. Нургабылова Сагыныш Кабылтаевна. Шымырбаев Талгат Жанатович. Темирбеков Динмухамет Ермаханбетович. Турганова Лиза Ыкласбековна.
Жамбылская областная инфекционная больница
Столбняк. Актуальность. Концепции специфической профилактики и терапии. Клинический случай успешного лечения.
Столбняк имеет высокие показатели смертности — от 15% до 60%, у новорожденных- до 90%. Благоприятность исхода определяется своевременностью обращения за медицинской помощью и началом лечения.
В Казахстане в 80-90 х годах отмечалась высокая регистрация столбняка среди населения. Благодаря проводимой плановой и внеплановой массовой прививочной работы среди декретированной группы населения, начиная с 2000 года достигнуто снижение уровня данной инфекции до единичных случаев, чаще среди взрослого не привитого населения.
В Жамбылской области за последние два десятилетия не было регистрации столбняка. Последний случай столбняка зарегистрирован в области в 2023 году у не привитого ( с «нулевым» прививочным статусом) ребенка возраста до 14 лет.
Столбняк (Tetanus) — неконтагиозная инфекция, но одно из самых тяжелых инфекционных заболеваний, вызываемое Clostridium tetani. Возбудитель столбняка Clostridium tetani — грамположительные палочки, анаэроб, развивается в инфицированных глубоких ранах в ассоциации с гноеродными микроорганизмами, вырабатывает экзотоксин (тетанотоксин).
Механизм заражения раневой — повреждения покровных тканей, которые загрязняются зараженными почвой или пылью. После проникновения возбудитель размножается только в зоне инокуляции, но образующийся экзотоксин проникает в кровь, лимфу и периневральные пространства.
Основные клинические проявления столбняка обусловлены избирательным действием тетаноспазмина на нейроны центральной нервной системы (ЦНС). Из места инокуляции тетаноспазмин в течение 2—14 суток по осевым цилиндрам двигательных нервов перемещается в нейроны спинного мозга, затем проникает во вставочные нейроны ЦНС, что обусловливает тоническое напряжение поперечно-полосатой мускулатуры. Тетанолизин поражает также вегетативную нервную систему, вызывает гемолиз эритроцитов, может разрушать лейкоциты, обладает кардио-токсическими свойствами.
Инкубационный период длится от 1 до 21 суток (в среднем 1—2 недели), в отдельных случаях — превышает 30 суток. Ухудшают прогноз выздоровления краткий период начальных проявлений — менее 5 дней и позднее начало специфического лечения .
По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк и местный столбняк. Местный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.
Дифференциальная диагностика проводится между такими заболеваниями, как гипокальциемическая тетания, эпилепсия, хорея, менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние, отравление стрихнином, бешенство, сепсис, побочные эффекты лекарственных препаратов.
В большинстве случаев диагноз столбняк основывается не на лабораторных данных, а на клинических.
Из ранних симптомов столбняка выделяют: тянущие и дергающие боли в области, окружающей рану, а иногда и в области всей конечности, обилие пота, не соответствующее температуре тела и другим явлениям болезни, боли в спине .
У 85—90 % больных уже в первый день заболевания появляется тризм, у остальных 10—15 % — не позже 2—3-го дня. На 2—3-й день заболевания у абсолютного большинства больных возникает «сардоническая» улыбка вследствие тонического сокращения мимической мускулатуры. В 1—2-й, реже на 3-й день болезни появляются тонические сокращения длинных мышц спины, межреберных и шейных мышц, мышц живота. У 40—50 % больных появляются боли в глотке и затруднение при глотании. С большой частотой отмечают: постоянную мышечную боль, гипергидроз, гиперсаливацию, тахикардию, тахипноэ, тетанические судороги, повышенную чувствительность к различным внешним раздражителям, сохранение сознания даже во время судорог.
Больные столбняком обязательно госпитализируются в отделения интенсивной терапии инфекционного профиля.
С целью предотвращения дальнейшего поступления тетанотоксина в месте инокуляции производится тщательная ревизия раны (или рубца), ее обработка. Современная терапия столбняка, это прежде всего специфическая иммунотерапия одним из препаратов: противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка, а также купирование гиперактивности скелетной мускулатуры, антибактериальная терапия, коррекция гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, коррекция вегетативных расстройств, респираторная терапия, профилактика и лечение осложнений столбняка. Не маловажно обеспечить индивидуальный подход при лечении каждого больного, лечебное питание и охранительный режим.
Единственным и основным средством специфической профилактики является своевременная плановая вакцинация, которая в Казахстане включена в Национальный календарь прививок и проводится бесплатно с 2-х месячного возраста, далее в 3, 4, 18 месяцев, в 6 лет, в 16 лет и в последующем каждые 10 лет. Прививки проводятся АбКДС и АДС-М вакцинами.
В случае получения травмы, экстренную профилактику столбняка проводят в травматологическом пункте. Затем необходимо обратиться к инфекционисту и иммунологу по месту жительства для возможного продолжения вакцинации.
Клинический случай успешного лечения столбняка.
Регистрация единичных случаев заболевания столбняком в стране и области, высокий показатель летальности, указали на необходимость описания данного клинического случая столбняка с благоприятным исходом окончания заболевания. Материалом статьи является анализ ведения пациента, в том числе схема проведенного лечения.
В 2023 году в Жамбылской области на базе областной инфекционной больницы в результате успешного ведения и лечения больного с диагнозом: Раневой генерализованный столбняк, восходящая форма, бульбарный синдром, крайне тяжелой формы тяжести течения, достигнуто его выздоровление с последующей выпиской из стационара.
С Шуской центральной районной больницы 22 декабря 2023 г по линии санитарной авиации, в областную инфекционную больницу с диагнозом: Вероятный случай столбняка, поступил ребенок К.С. возраста 7 лет с жалобами на повышение температуры тела, озноб, ломоту в теле, головную боль, слабость, снижение аппетита, мышечные боли, выраженные боли в животе в виде спазмов, спазм жевательных мышц в виде тризма жевательных мышц, от судорог выгибается. Состояние ребенка крайне тяжелое за счет выраженной интоксикации, болевого и судорожного синдрома.
Анамнез заболевания: Со слов отца, сын за 10 дней до начало заболевания ( 4 декабря в 20:00 часов вечера) во дворе наступил на старый гвоздь, проколов подошву обуви. За медицинской помощью не обращались, рану самостоятельно промыли, обработали раствором перекиси водорода и мазью Синафлан. В последующем было отмечено нагноение раны, затягивание и заживление раны.
Следует отметить, что при первичном поступлении в районное медицинское учреждение, при опросе родителями не был указан ( скрыт) факт получения раны до заболевания.
На 10 день от даты инфицирования (14 декабря 2023г) у ребенка заболевание началось остро, с повышения тепературы тела до 38 градусов , озноба, частого кашля и одышки. За медицинской помощью не обращались. Состояние ухудшалось. На 3е сутки заболевания вызваны медицинские работники районной скорой помощи, госпитализирован в стационар Шуского района. На 7е сутки от начала заболевания появились клинические признаки столбняка: тризм жевательных мышц, «сардоническая улыбка» .
Анамнез жизни: С слов родителей родился доношенным сроком, весом 3800 гр, до 3-х лет был на грудном вскармливании, в семье 3-й ребенок. О перенесении или наличии наследственных и инфекционных заболеваний у ребенка и членов семьи отрицают. Ребенок неорганизованный, не ходил в детский сад и школу. С рождения не получал никакие профилактические прививки, медицинской документации нет.
Эпидемиологический анамнез: Родители и ребенок являются гражданами Республики Узбекистан, цыгане. Семья часто мигрирует в разных странах СНГ, постоянного места жительства и прикрепления в медицинское учреждение нет. В семье у родителей 4 ро детей возраста до 14 лет, все не организованные и не имеют прививок.
В эпиданамнезе — травма ржавым гвоздем стопы, загрязненная почвой, не обращение за медицинской помощью.
На основании клинических и эпидемиологических данных выставлен клинический диагноз: Раневой столбняк, генерализованная, восходящая форма, бульбарный синдром, тяжелой степени тяжести течения.
Ведение больного.
Ведение больного, назначение лечения проводилось областными инфекционистами с подключением в процесс республиканских врачей: инфекциониста, реаниматологов.
Неоднократно проведены онлайн консилиумы в виде телемедицины (23,28.12.2023 г) с заведующими кафедрами детских инфекционных болезней и анестезиологии, реаниматологии НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова» д.м.н. Катарбаевым А.К., д.м.н. Исраиловой В. К. и заведующим ОАРИТ 2-й детской клинической больницы, ассистентом кафедры анестезиологии и реаниматологии НАО «КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова» Шолаховым Ж. Ж., а также консультации областных врачей невропатолога и хирурга.
Лабораторно- диагностические данные:
Общий анализ крови — лейкоцитоз 14,6 до 21,4 со свигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ до 55 мм/час, в динамике умеренная анемия I степени
Биохимический анализ крови: умеренный цитолиз АЛТ 75, АСТ 120, маркер воспаления СРБ повышен до 89,0- 92,9.
Коагулограмма : ПТИ 87, Фибр А-2,66, Этан тест- отриц, АЧТВ- 37, тромбоцитовое время- 17, МНО- 1,30, АКТ- 12.
Показатели свертываемости крови были в норме
Показатели КЩС компенсированный, Прокальцитонин -0,05 ng/ml. Ферритин- 140,46. Д-димер — 0,26.
ЭКГ от 22.12.2023г Ритм синусовый, 110 в мин., ЭОС не отклонена, ЭКГ синусовая тахикардия. АД- 100/70 -120/70 мм рт ст , ЧСС- 138-108 уд/мин, Повышение температуры тела в пределах 38,6-37,2 гр сохранялась в течение 17 суток от начала заболевания.
МРТ головного мозга- Выраженный пансинусит. Признаки воспалительного процесса в ячейках височной кости с обеих сторон.
Рентген ОГК — Двухсторонняя пневмония.
Проведенное медикаментозное лечение:
Лечебная доза противостолбнячной сыворотки по Безредко: в/к, п/к , затем 1/3 часть сыворотки в/м и 2/3 в/в капельно , в общей дозе 86 000 МЕ; Антибиотикотерапия: Цефтриаксон по 1,0х 2 раза в день в/в струйно 15 дней; Меронем по 0,5 х 3 раза в день в/в капельно 14 дней;
Микосан 500 мг в/в капельно с 27.12.2023г; Депокин- хроно 300 мг по 75 мг в сутки; Релиум 5 мг в таб х 1 раз в сутки перорально (через зонд) с 29.12.2023г до выписки; Дротаверин. Церулин.
Дексаметазон первые 3 дня. Пропофол с 23.12.2023г по 02.01.2024г;
Сибазон 0,5%-2,0 в/в микроструйно 14 дней;
Магнезия сульфат 25%- 4,0 в/в кап 8 дней; Лазикс 3 дня; Беродуал 1,3 мл + физ раствор 3,0 ингаляционно; Дезинтоксикационная терапия.
ИВЛ. Медикаментозный сон.
Выводы
— Инкубационный период составил 10 дней, период Коула (период от первых симптомов до появления генерализованных судорог) составил 7 суток, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
— Обращение за медицинской помощью и госпитализация была на третьи сутки развернутых клинических проявлений, которые соответствовали 13-м суткам продуцирования и действия тетанотоксина из зоны инокуляции ( подошвенная область).
— Тяжелое состояние сохранялось на протяжении 14 ти суток — с 17- 31-е сутки от начала инфицирования, к 13-м суткам получения специфического лечения достигнута положительная динамика (31-й день от начала инфицирования).
— Безусловный интерес представляет взаимное отношение клинического течения заболевания и примененных лекарственных препаратов:
1.Первоочередное введение антитоксического препарата выполнено по окончании первых суток стационарного лечения в областной инфекционной больнице. По инструкции была введена ПСС в дозе 86 000 МЕ в виде инфузии, что не сопровождалось ухудшением состояния.
2.Антимикробная терапия была осуществлена препаратами цефтриаксон и меронем, назначение антибиотиков совпало с 17 днем инокуляции и продуцирования тетанотоксина.
3.Лечение гиперактивности скелетной мускулатуры назначением патогенетической терапии противосудорожными препаратами (введением сибазона 14 дней и др) и миорелаксантами, также проведение инфузионной терапии с коррекцией водно-электролитных нарушений позволили достичь успеха в исходе заболевания и пациент был выписан из стационара на 27 день болезни с выздоровлением, из них в отделении анестезиологии и реанимации больной находился 14 суток.
4.Особо необходимо отметить, преемственность и высокий уровень работы медицинского персонала в ведении и уходе.
Заключение
К факторам, которые могли усугубить прогноз и исход заболевания можно отнести отсутствие поствакцинального иммунитета, несвоевременное обращение и получение медицинской помощи , в том числе специфического лечения и профилактики.
Ключевые слова в статье
Столбняк. Своевременность. Специфическая профилактика и лечение.
